一秒記住
（外科兵器譜——術器械，外科心法下篇在下面，另有人問外科輕功有沒有，其實輕功屬于內外科都可學的東西，就是之前寫過的一個國內醫生逃跑指南）
（傳染病終于告一段落，接下去主角開始專注丹陽醫療心的人才建設）
任何術操作，不論大小、復雜或簡單，均離不開其工具——術器械，術通用的器械即為外科常用器械，外科常用器械根據結構特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種術器械的結構特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達到術「穩、準、快、細」的基本要求。
一、術刀（salpel，）
1、組成及作用︰常用的是一種可以裝折刀片和術刀，分刀片（）和刀柄（knfehandle）兩部分，用時將刀片安裝在刀柄上，常用型號為20~24號大刀片，適用于大創口切割，9~1號屬于小刀片，刀片的末端刻有號碼，適用于眼科及耳鼻喉科，又根據刀刃的形狀分為園刀、彎刀、球頭刀及角刀。刀柄根據長短及大小分型，其末端刻有號碼，一把刀柄可以安裝幾種不同型號的刀片。刀片宜用血管鉗（或持針鉗）夾持安裝，避免割傷指。
術刀一般用于切開和剝離組織，目前已有同時具止血功能的術刀、用于肝脾等實質性髒器或術創面較大，需反復止血的術（如乳腺癌根治術）。如各種電刀、激光刀、微波刀、等離子術刀及高壓水刀等。但這些刀具多需一套完整的設備及專業人員操作。另外還有一次性使用的術刀、柄。操作方便，並可防止院內感染。此處以普通術刀為例說明其使用情況。
2、執刀法︰正確執刀方法有以下四種︰
1）、執弓式︰是常用的執刀法，拇指在刀柄下，食指和指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及月復直肌前鞘的切開等如
2）、執式︰動作的主要力在指部，為短距離精細換作，用于解剖血管、神經、月復膜切開和短小切口等。）、抓持式︰握持刀比較穩定。切割範圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等。
4）、反挑式︰全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織。
（1）執筷式，且的位置太高（2）執刀太低
無論哪一種持刀法，都應以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執刀過高控制不穩，過低又妨礙視線，要適。
二、術剪（sssrs，straght，rved）
根據其結構特點有尖、鈍，直、彎，長、短各型。據其用途分為組織剪（tssesssrs）、線剪（stthsssrs）及拆線剪（lgatresssrs）。組織剪多為彎剪，銳利而精細用來解剖、剪斷或分離剪開組織。通常淺部術操作用直剪，深部術操作用彎剪。線剪多為直剪，用來剪斷縫線、敷料、引流物等。線剪與組織剪的區別在于組織剪的刃銳薄，線剪的刃較鈍厚。所以，決不能圖方便、貪快，以組織剪代替線剪，以致損壞刀刃，造成浪費。拆線剪是一頁鈍凹，一頁直尖的直剪，用于拆除縫線。正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環，指放在第四指環的剪刀柄上，食指壓在軸節處起穩定和向導作用，有利操作
、血管鉗（，straght，rved）
血管鉗為主要用于鉗夾血管或出血點，亦稱止血鉗。血管鉗在結構上主要的不同是齒槽床，由于術操作的需要，齒槽床分為直、彎、直角、弧形（如腎蒂鉗）等。用于血管術的血管鉗，齒槽的齒較細、較淺，彈性較好，對組織的壓榨作用及對血管壁、血管內膜的損傷均較輕，稱無損傷血管鉗。由于鉗的前端平滑，易插入筋膜內，不易刺破靜脈，也供分離解剖組織用。也可用于牽引縫線、拔出縫針，或代鑷使用，但不宜夾持皮膚、髒器及較脆弱的組織。用于止血時尖端應與組織垂直，夾住出血血管斷端，盡量少夾附近組織。止血鉗有各種不同的外形和長度，以適合不同性質的術和部位的需要。除常見的有直、彎兩種，︰還有有齒血管鉗（全齒槽）、蚊式直、彎血管鉗。
（1）應盡量少鉗血管用圍組織（2）周圍組織鉗得過多是不正確的
a.彎血管鉗（，large，ed，sall）︰用以夾持深部組織或內髒血管出血，有長短兩種。
b.直血管鉗（）︰用以夾持淺層組織出血，協助拔針等用。
c.有齒血管鉗（kher’，large，ed，sall）︰用以夾持較厚組織及易滑月兌組織內的血管出血，如腸系膜、大網膜等，前端齒可防止滑月兌，但不能用以皮下止血。
d.蚊式血管鉗（mstc1ap）︰為細小精巧的血管鉗，有直，彎（straght，rved）兩種，用于髒器、面部及整形等術的止血，不宜做大塊組織鉗夾用。
血管鉗使用
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基本同術剪，但放開時用拇指和食指持住血管鉗一個環口，指和無名指擋住另一環口，將拇指和無名指輕輕用力對頂即可。
要注意︰血管鉗不得夾持皮膚、腸管等，以免組織壞死。止血時只扣上一、二齒即可，要檢查扣鎖是否失靈，有時鉗柄會自動松開，造成出血，應警惕。使用前應檢查前端橫形齒槽兩頁是否吻合，不吻合者不用，以防止血管鉗夾持組織滑月兌。
四、術鑷（freps）
術鑷用于夾持和提起組織，以利于解剖及縫合，也可夾持縫針及敷料等。有不同的長度，分有齒鑷和無齒鑷二種︰
1.有齒鑷（teethfreps）︰又叫組織鑷，鑷的尖端有齒，齒又分為粗齒與細齒，粗齒鑷用于夾持較硬的組織，損傷性較大，細齒鑷用于精細術，如肌腱縫合、整形術等。因尖端有鉤齒、夾持牢固，但對組織有一定損傷。
2，無齒鑷（sthfreps）︰又叫平鑷或敷料鑷。其尖端無鉤齒，用于夾持脆弱的組織、髒器及敷料。淺部操作時用短鑷，深部操作時用長鑷，尖頭平鑷對組織損傷較輕，用于血管、神經術。
正確持鑷是用拇指對食指與指，執二鑷腳、上部。
五、持針鉗（nhlder）
持針鉗也叫持針器。主要用于夾持縫針縫合各種組織。有時也用于器械打結。用持針器的尖夾住縫針的、後1／交界處為宜，多數情況下夾持的針尖應向左，特殊情況可向右，縫線應重疊1/，且將繞線重疊部分也放于針嘴內。以利于操作，若將針夾在持針器間，則容易將針折斷。常執持針鉗方法有︰
1.掌握法︰也叫一把抓或滿把握，即用掌握拿持針鉗。鉗環緊貼大魚際肌上，拇指、指、無名指和小指分別壓在鉗柄上，後指並攏起固定作用，食指壓在持針鉗前部近軸節處。利用拇指及大魚肌和掌指關節活動推展，張開持針鉗柄環上的齒扣，松開齒扣及控制持針鉗的張口大小來持針。合攏時，拇指及大魚際肌與其余掌指部分對握即將扣鎖住。此法縫合穩健容易改變縫合針的方向，縫合順利，操作方便。
2.指套法，為傳統執法。用拇指、無名指套入鉗環內，以指活動力量來控制持針鉗的開閉，並控制其張開與合擾時的動作範圍。用指套入鉗環內的執鉗法，因距支點遠而穩定性差，故為是錯誤的執法
、掌指法︰拇指套入鉗環內，食指壓在鉗的前半部做支撐引導，余指壓鉗環固定于掌。拇指可以上下開閉活動，控制持針鉗的張開與合攏。
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（下接外科內功心法下篇）
2、tpn對治療有益︰
1大術︰~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養。
2等度應激︰~10天內不能進食。
3腸外瘺。
4腸道炎性疾病。
5妊娠劇吐，超過5~天。
6需行大術，大劑量化療的度營養不良病人，在治療前~10天予tpn。
7在~10天內不能從胃腸道獲得足夠營養的其他病人。
8炎性粘連性腸梗阻，改善營養2~4周等粘連松解後再決定是否術。
9大劑量化療病人。
、應用tpn價值不大︰
1輕度應激或微創而營養不良，且胃腸功能10天內能恢復者，如輕度急性胰腺炎等。
2術或應激後短期內胃腸功能即能恢復者。
3已證實不能治療的病人。
4、tpn不宜應用︰
1胃腸功能正常
2估計tpn少于5天。
3需要盡早術，不能因tpn耽誤時間。
4病人預後提示不宜tpn，如臨終期，不可逆昏迷等。
、營養物質的代謝︰
1、葡萄糖︰體內主要的供能物質，1克相當于產生4kal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150~400克（但在肌肉內，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5g/gn。
2、脂肪︰供能，提供必需脂肪酸。1克相當于產生9kal熱量。
、蛋白質︰構成物體的主要成分。1克氮相當于產生4kal熱量，1克氮相當于0克肌肉。
由碳水化合物和脂肪提供的熱量稱非蛋白質熱量（npc）。
基礎需要量︰熱卡25~0kal/gd，氮012~02g；npc/n=150kal/g（62kj/1g）。
四、營養狀態的評估︰
1、靜態營養評定︰
1脂肪存量︰肱頭肌皮折厚度（tsf）但與同年齡理想值相比較︰＞5~40%重度（depletn）；25~4%度；＜24%輕度。我國尚無群體調查值，但可作為治療前後對比。平均理想值︰男︰125；女︰165。
2骨骼肌測定︰臂肌圍，肌酐/高度指數。
3髒器蛋白質︰
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a、血蛋白質︰1/在血管，2/在髒器。每日合成/分解15克，半衰期20天，故僅在明顯的蛋白攝入不足或營養不良持續時間較長後才顯著下降。
、轉鐵蛋白︰半衰期8天，故對營養不良較敏感。但缺鐵肝損害時誤差較大。
4免疫功能測定
淋巴細胞總數（tlc）=白細胞計數x淋巴細胞百分比
2、動態營養平定︰
氮平衡=攝入量—排出量（尿素氮g/d+4g）
、簡易營養評定法︰
參數輕度度重度
體重血白蛋白g/ltcl（x106/l）下降10%~20%0~5＞1200下降20%~40%下降＞40%＜21＜800
五、能量消耗的推算︰
1、harrs–beredt公式
男︰bee=664+15/>
女︰bee=6551+956/>
*bbe︰基礎能量消耗/>
校正系數因素增加量
體溫升高1c（c起）嚴重感染大術骨折燒傷ards+12%+10~0%+10~0%+10~0%+50~150%+20%
2、體重法︰
bbe=25~0kal/gdx/>
、每日營養底物的配比
葡萄糖量=npcx50%÷4
脂肪供量=npcx50%÷9
氮供=016~026g/gd
熱/氮=100~150kal/1g
胰島素量=葡萄糖量÷4~5
維生素︰水樂維他2~4支
維他利匹特1支
微量元素︰安達美1支
電解質︰10%氯化鉀40~0l
氯化鈉8~12支
液體總量=50~60l/gdx/>
六、營養液的配制技術（升袋）
1、潔淨台啟動20分鐘後使用；
2、配制人員穿潔淨工作衣或隔離衣，洗，酒精擦拭至肘部以上；
、配制好的營養液置4c冰箱保存；
4、營養液的配伍禁忌︰
1葡萄糖ph~4時穩定， 在堿性條件下易分解。
2葡萄糖加入氨基酸後會發生聚合反應，在室溫時就可發生，最終聚合成褐色素。
3氨基酸有氨基與羧基，是兩性物質，遇酸呈酸性；遇堿呈堿性。故cl與na影響營養液的ph值
4維生素大多不穩定，維生素b在氨基酸能分解維生素k1，而維生素k1遇光易分解，可用避光口袋。
5、升袋宜24小時勻速輸入。
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就本病例而言，如果每天補液超過——4l則提示嚴重的蛋白質丟失，應補白蛋白
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