529.死因

(527已解,528已改等明天解禁)

治療

兒童慢性咳嗽的處理原則是明確病因,針對病因進行治療E/A。如病因不明,可進行經驗性對癥治療以期達到有效

控制;如果治療後咳嗽癥狀沒有緩解,應重新評估。鎮咳藥物不宜應用于嬰兒。ACCP建議在兒童非特異性慢性咳嗽的診

治過程中,患兒父母的期望應該得到關注與重視E/B,強調治療後隨訪和再評估的重要性,即︰觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review)。

一、藥物治療

1.祛痰藥物︰慢性咳嗽如伴有痰,應以祛痰為原則,不能單純止咳,以免加重或導致氣道阻塞,可以選用N-乙 半

胱氨酸、鹽酸氨溴索、愈創木酚甘油醚、桃金娘油和中藥祛痰劑等E/B。

2.抗組胺藥物︰H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利 等可用于治療UACS。

3.抗菌藥物︰明確為細菌或肺炎支原體、衣原體病原感染的慢性咳嗽者可考慮使用抗菌藥物。肺炎支原體或衣原體

感染者可選擇大環內酯類抗生素,包括紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他病原菌感染在初始經驗治療後,如需調整

抗生素,應按藥敏試驗結果選用。

4.平喘抗炎藥物︰包括糖皮質激素、β2受體激動劑、M受體阻斷劑、白三烯受體拮抗劑、茶堿等藥物。主要用于

CVA、EB、過敏性鼻炎等的針對性治療。糖皮質激素治療2~4周後要再評估 B。感染後咳嗽一般可自行緩解,對癥狀

嚴重者可考慮短期使用吸人或口服糖皮質激素、白三烯受體拮抗劑或M受體阻斷劑。

5.消化系統藥物︰主張使用H2受體拮抗劑如西咪替丁和促胃動力藥如多潘立酮等E/B。兒童缺乏質子泵抑制劑的

使用經驗。

6.鎮咳藥物︰慢性咳嗽尤其在未明確病因前不主張使用鎮咳藥,且該類藥物的使用與一些疾病的發病率和死亡率有關,美國兒科學會警示,可待因禁用于治療各種類型的咳嗽A。異丙 (非那根)的鎮靜作用有可能誤導家長,應用該藥減少孩子的吵鬧而忽視了該藥的不良反應,包括煩躁、幻覺、肌張力異常,甚至呼吸暫停、嬰兒猝死。不良反應在嬰兒中表現明顯,致WHO提出警告︰異丙 禁用于2歲以下兒童,禁止作為鎮咳藥物A。Cochrane關于百日咳的對癥治療藥物評述中也提到使用苯海拉明無明顯益處E/A。

二、非藥物治療

注意去除或避免誘發、加重咳嗽的因素。

1.避免接觸過敏原、受涼、煙霧的環境 B;

2.對鼻竇炎可進行鼻腔灌洗、選用減充血藥;

3.體位變化,改變食物性狀,少量多餐等對GERC有效;

4.對氣道異物者則應及時取出異物;

5.藥物誘發性,咳嗽最好的治療方法是停藥;

6.對心因性咳嗽則可給予心理療法;

7.及時接種疫苗,預防呼吸道傳染病和呼吸道感染。

多數情況下,發熱是身體對抗入侵病原的一種保護性反應,是人體正在發動免疫系統抵抗感染的一個過程。體溫的異常升高與疾病的嚴重程度不一定呈現正比關系,但是發熱過高或長期發熱可以影響機體各種調節功能,從而影響小兒的身體健康,因此,對確認發熱的兒童應積極查明原因後對癥治療。

小兒發熱的原因與年齡、體溫調節中樞發育不完善有一定關系,也可以與性別、晝夜變化、季節變化、飲食、哭鬧、氣溫以及衣被的厚薄等因素有一定關系,但是需要注意的是如果體溫稍微有升高的跡象,並不一定有病理意義,要注意觀察患兒的神態和舉止來進一步判定是否存在發熱情況。

01

發熱按照時間長短可以分為四類

1.短期發熱︰發熱

2.長期發熱︰發熱≧2周,有的無明顯癥狀與體征,需要進一步做輔助檢查進行確診的;

3.原因不明發熱︰指持續發熱或者發熱間歇超過3周,經過體檢以及常規輔助檢查不能確診的;

4.慢性低熱︰指低熱持續1個月以上的。

02

小兒發熱的病因分為感染性與非感染性兩種

1.感染性疾病︰是發熱的的首要原因,包括常見的各種病原體引起的傳染病以及全身性或局灶性感染。其中以細菌和病毒引起的感染性發熱最為常見。

2.非感染性疾病︰主要包括系統性紅斑狼瘡、白血病、淋巴瘤、甲狀腺功能亢進、重度月兌水等。某些致病因素使體溫調定點上移後發出調節沖動,造成產熱大于散熱的情況,使得體溫升高,這就是常說的中樞性發熱。主要包括物理性、化學性、機械性三方面,物理性常見于中暑、化學性常見于重度安眠藥中毒、機械性常見于腦出血、腦震蕩等。

以上各種原因可以直接損害體溫調節中樞,致使其功能失常而引起發熱,其中高熱、無汗也是這類發熱的特點,需要加強注意。

對于發熱的治療,有些患兒家長會自行采用物理降溫的方式給予孩子進行退熱或者采用增加衣服捂汗的方式退熱,這里需要特別提醒的是在英國國家衛生和臨床技術優化研究所兒童發熱指南中對發熱患兒退熱干預的要求和理念中提到,不推薦將溫水擦拭作為發熱治療的一種方式,並且發熱兒童不應穿衣過多,由此可見指南中明確提出不建議依靠以上兩種物理退熱方式對患兒進行退熱治療。

藥物治療方面,WHO和FDA指南以及我國最新的發熱指南中推薦適宜兒童使用的退熱藥物是對乙 氨基酚和布洛芬兩種,但是需要特別提醒的是只有發熱兒童表現出不適時才可以考慮使用退熱藥物進行治療。

03

使用對乙 氨基酚或布洛芬時需注意以下幾點

1.只有當患兒表現出不適時才可以使用。

2.當患兒的不適並未減輕時可以在醫師或藥師指導下更換其他藥物進行治療。

3.對乙 氨基酚與布洛芬不宜同時使用或者是交替使用,雖然從藥理學方面分析兩種藥物聯用或者是交替使用退熱效果會比單用效果好,但是也增加了不良反應的發生幾率,在加上目前為止聯用或交替使用缺乏共識支持,使用劑量或者是使用療程等方面也缺乏相應的數據作為支撐,因此為了用藥安全,不建議聯用或交替使用兩種藥物,以免增加用藥風險。

4.對乙 氨基酚或布洛芬市場上劑型層出不窮,對于小兒患者應注意劑型的選擇,建議選擇栓劑、口服液、混懸液、顆粒劑等適合小兒使用的劑型進行治療。

5.糖皮質激素不能作為退熱劑用于兒童退熱,雖然在藥理學中糖皮質激素是具有退熱作用,但是也特別提到了在未明確診斷發熱病因前不可濫用,以免掩蓋癥狀使治療困難。

在加上2011年發布的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》中特別指出,糖皮質激素不能單純以退熱為目的尤其是感染性疾病引起的發熱時使用,不僅如此中華醫學會兒科學分會的指南中也指出,鑒于缺乏糖皮質激素作為退熱劑的任何國內外研究證據和文獻報道,反對使用糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱。

各大指南已經給出明確答復,糖皮質激素在降低體溫的同時可能會降低機體的免疫防御反應,加重感染,因此為了安全起見,不建議糖皮質激素作為退熱劑用于兒童退熱。

04

兒童常用退熱藥物的使用

1.布洛芬︰FDA唯一推薦用于臨床的非甾體抗炎類藥物,為環氧化黴抑制劑,既抑制前列腺素E2的合成,又抑制腫瘤壞死因子等細胞因子的釋放,發揮降低高熱的作用。與對乙 氨基酚作用更快,體溫下降更明顯。退熱起效時間平均為1.16h,退熱持續時間平均為5小時,對于布洛芬不同劑型的給藥劑量不同。

對于顆粒劑兒童使用劑量為4-8歲,一次0.5包;8歲以上兒童為一次1包。

注意︰布洛芬無論哪種劑型,若持續發熱時,可間隔4-6小時重復給藥1次,24小時不超過4次。

布洛芬具有退熱效果強大,維持時間較長且不良反應小的特點,較少引起過敏反應及胃腸道出血等不良癥狀,但是可以引起腎損害,因此對于伴有有效血容量減少的患兒應謹慎使用,另外使用布洛芬退熱過程中會導致人體大量出汗,因此布洛芬退熱不適用于有月兌水癥狀的患兒。

2.對乙 氨基酚︰WHO推薦用于2月以上小兒首選解熱藥,劑量為10-15mg/kg體重,4-6h一次,其療效好、不良反應少,耐受性好且用藥安全。目前市場上對乙 氨基酚的劑型有混懸滴劑、糖漿劑、顆粒劑以及栓劑四種劑型。

雖然對乙 氨基酚具有一定安全性,但是也有報道稱新生物應用有使變性血紅蛋白水平增加的趨勢,嬰幼兒以及具有肝腎疾病的患兒過量使用後會導致對乙 氨基酚中毒,由此可見對乙 氨基酚在合理的使用劑量、使用療程下安全性較高,但是過量使用或者長療程使用會對肝髒造成一定損害。

注意︰小兒出現發熱癥狀時常伴有上呼吸道感染的情況,因此多采用聯合用藥,由于小兒使用治療上呼吸道感染的藥物中多為復方制劑,這些復方制劑中多含有對乙 氨基酚成分,因此在聯用藥物時應避免使用含有對乙 氨基酚的復方感冒制劑。

3.尼美舒利︰由于尼美舒利可以引起肝髒損害以及腎髒損害,因此在2011年2月20日時中國國家藥監局發布通知,禁止尼美舒利口服制劑用于12歲以下兒童。

4.地塞米松︰地塞米松是臨床中常用的退熱方式,主要通過抗炎、抗毒、抗過敏以及抑制免疫的作用機制達到退熱的目的,解熱作用迅速且持續時間長,但是這只是一種假象,在退熱的同時也會掩蓋病情,由于炎性抑制作用,小兒機體抵抗力下降使體內感染擴大、播散,反而會加重病情,特別是細菌性感染,使用激素後由于體溫下降等假象,常常會耽誤診斷和治療,不僅如此激素的不合理使用還會導致機體蛋白質、脂肪和電解質代謝紊亂。另外各大指南均不推薦使用激素進行退熱治療,因此建議使用激素時應嚴格掌握適應癥。

5安乃近︰由于該藥物容易造成泌尿系統損害,引發致命性粒細胞減少癥、自身免疫性溶血性貧血等嚴重不良反應,因此目前已經不作為發熱的首選用藥。

6阿司匹林︰阿司匹林退熱效果較好,但是副作用相對較大,不推薦常規用于小兒退熱治療,僅用于小兒風濕病、川崎病等治療。

以上是臨床使用中常用到且易混淆的退熱藥物,小兒退熱推薦使用對乙 氨基酚或布洛芬,應做到規範、合理使用。

發熱是疾病的一種表現,是一種癥狀而不是獨立的疾病,因此小兒發熱不能單純的退熱,應積極尋找發熱原因,對于新生兒出現發熱癥狀時,由于其體溫調節功能不穩定,因此3個月以內的嬰幼兒應謹慎選用退熱藥物,在使用退熱藥物時應按規定劑量使用,並多飲水以防止體液丟失過多而導致虛月兌,也有利于毒物的排泄。

小兒由于特殊的生理機能,不可盲目用藥,建議在醫師或藥師指導下尋找發熱病因後合理選用藥物,以免加重病情或對身體機體造成影響。

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