今天有點忙，一整天都在手術室。553在改了，估計明天上午能貼出來，554估計得明天晚上
妊娠減肥55
b411bi≧40的婦女應在產前由麻醉科醫師進行評估。
問︰肥胖會影響麻醉嗎？
答︰由于麻醉時間延長、硬膜外麻醉問題、低血壓、心率減慢和氣道插管等結局的概率較高，肥胖婦女的麻醉管理可能更具挑戰性且風險更高〔103，132〕。額外的母親病史可能會進一步增加麻醉處理的復雜性，如阻塞性睡眠呼吸暫停增加不良呼吸結局和猝死的風險〔43〕。
問︰對于肥胖孕產婦的麻醉應注意什麼問題？
答︰發現重大的潛在困難時，應進行多學科討論和制訂預案〔37，86，103〕。當產房收入體質指數≧40的產婦時，應盡可能通知值班麻醉科醫師。分娩時應早期開放靜脈通路，特別是對bi≧40的產婦〔37，44，104〕。對于處于活躍期bi≧35的產婦，建議使用胎心電子監護〔103〕。
b412建議胎心電子監護用于bi≧35的分娩活躍期孕產婦。宮內壓導管和胎兒頭皮電極可能會有幫助。
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問︰bi≧35產婦的分娩過程需要注意什麼？
答︰較嚴重肥胖的婦女(如歐洲或美國人的bi35)，需要對其分娩過程格外警惕，並密切監測胎兒〔37〕。胎兒頭皮電極和胎兒心髒超聲可用于評估胎兒〔37，103〕。宮內壓力導管可以幫助評估分娩時的宮縮〔103〕。
b413考慮到緊急剖宮產的風險，建議給bi≧40分娩的孕產婦早期放置硬膜外導管。
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問︰為什麼建議肥胖患者早期置管？
答︰為肥胖患者硬膜外麻醉置管比較困難。根據臨床情況，早期置管是可取的，並可以減少麻醉時間〔37，103〕。
b414在分娩早期，為bi≧40的產婦建立靜脈通路，並考慮開通2條靜脈通路。
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問︰為什麼bi≧40的產婦需要早期建立靜脈通路？
答︰與低體質指數的女性相比，肥胖女性在待產和分娩過程中可能會接受更多的干預，可能需要額外的時間來完成靜脈置管〔133〕。因此，早期建立靜脈通路也許是有益的〔125〕。
b415bi≧30的剖宮產產婦傷口感染風險增加，應在手術時預防性使用抗生素。肥胖產婦需要增加劑量。
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問︰肥胖孕婦的護理應注意什麼問題？
答︰肥胖是引起褥瘡的危險因素〔134〕。肥胖女性，特別是在妊娠早期bi≧40的孕婦，還應該在妊娠晚期使用一種經過驗證的量表對其組織活力進行評估，這有助于制定分娩管理計劃、預防壓瘡，包括皮膚護理和再定位〔37〕。對于bi≧40的產婦，應提供不間斷的褥瘡管理以防止壓瘡並監測胎兒宮內情況〔33〕。
問︰肥胖會影響傷口愈合嗎？
答︰肥胖也與傷口愈合延遲有關〔135〕。較高bi產婦，其傷口並發癥、感染和剖宮產術後出血的幾率增加〔16，137〕。
問︰肥胖孕婦剖宮產預防用抗生素的劑量需要增加嗎？
答︰bi≧30的剖宮產產婦，在手術時應預防性使用抗生素〔138〕。高劑量的抗生素可能是有益的〔43〕。
問︰肥胖孕婦剖宮產術傷口縫合應注意什麼問題？
答︰為減少傷口並發癥的風險，皮下脂肪超過2的婦女應在剖宮產術後縫合皮下組織〔37，86，103，139〕。皮下引流會增加傷口並發癥的風險，因此不推薦常規使用〔44〕。
b416應積極處理第三產程，以減少產後出血的風險。
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問︰肥胖產婦為什麼要積極處理第三產程？
答︰國際助產士聯合會、figo和世界衛生組織以及其他組織，建議積極處理第三產程，以減少產婦失血〔37，140，141〕。
b417術後藥物性血栓預防應根據產婦體重制定。
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問︰肥胖孕產婦應用藥物預防靜脈血栓栓塞應注意什麼問題？
答︰靜脈血栓栓塞是孕產婦並發癥和死亡的主要原因，尤其是在產後[103，142]。如上所述，預防管理應按照地方和國際指南文件進行，藥物性血栓預防的劑量應基于孕婦體重，要考慮到妊娠期體重增加，特別是bi≧40的孕產婦[37，44，46，103，104，113–115]。建議術後繼續預防性治療，直到產婦能夠活動，但最佳治療時間尚不清楚，應遵循當地指南[103，143]。
b418建議在剖宮產術前後進行機械性血栓預防。bi≧35的孕婦在剖宮產術後應給予分級加壓彈力襪或連續加壓裝置等其他干預措施，直至下床活動，並應鼓勵盡早下床活動。
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問︰除了藥物預防以外，還可以采取哪些措施？
答︰bi≧35的產婦，除了在剖宮產術後和下床活動前使用低分子肝素外，還應給予分級加壓彈力襪或連續加壓裝置等其他干預措施，應鼓勵盡早下床活動[37，86]。
5figo肥胖孕產婦產後管理指南
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c1所有妊娠前肥胖的產婦都應該在開始和維持母乳喂養方面接受專業人員的幫助。
c11肥胖與母乳喂養的啟動和維持困難有關。肥胖孕婦在妊娠早期應接受專科醫生的建議，了解母乳喂養的好處，在產前和產後得到母乳喂養啟動和維持的適當幫助。
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問︰如何指導肥胖女性的母乳喂養？
答︰肥胖女性開始和維持母乳喂養的可能性較小[144]。因此，應在產前和產後就母乳喂養的好處給她們適當的建議和幫助，同時考慮到女性的文化及其他需求[46]。還要告知她們母乳喂養（包括純母乳喂養和混合母乳喂養）與產後體重的保持呈負相關[145]。如果需要的話，肥胖女性也應該接受額外的或專業的產前護理，以幫助開始和維持母乳喂養[37，44]。與女性母乳喂養行為相關的心理因素包括身體形象、社會知識、對母乳營養充足性和充分性的信念以及嬰兒偏好非母乳。與肥胖女性就這些因素進行探討，包括改善身體形象認知及強調母乳的充足性，可能有助于改善母乳喂養行為[146]。
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c2根據地方資源、診療途徑和女性及其子女的個人健康需求，所有肥胖和有妊娠並發癥的產婦都應該接受適當的產後隨訪。
c21被診斷為妊娠期糖尿病和其他妊娠並發癥的產婦應該進行適當的產後隨訪。
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問︰為什麼要對妊娠並發癥的產婦進行隨訪？
答︰患有妊娠並發癥(如妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、早產和死產)的患者患心血管疾病的風險較高，因而這些獨立的危險因素增加了與肥胖相關的心血管疾病風險[147]。這對于中低收入國家尤其重要，其慢性心髒代謝疾病不成比例地增高。與資源充裕環境相比，資源匱乏的情況下，心髒代謝疾病發病更早。應對妊娠期並發癥的產婦進行適當的產後隨訪，以幫助預防、發現和及時處理慢性病[37]。
問︰這種隨訪應在產後多久完成？
答︰隨訪應在分娩後6~12周內在資源環境的範圍內盡快完成，並包括與妊娠期並發癥相關的方面。更多詳情，請參見figo產後指南《妊娠並發癥對產婦的長期影響-後續注意事項》[21]。
c22由于與肥胖相關的風險增加，可能情況下，應對肥胖產婦進行產後心理健康障礙篩查，如抑郁和焦慮。
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問︰為什麼肥胖女性應在產後接受焦慮和抑郁篩查？
答︰如前所述，醫療保健專業人員應該了解心理健康和肥胖之間的關系，並在適當的情況下提供心理幫助和轉診[44，46]。研究表明，妊娠前肥胖與增加包括抑郁癥在內的產後心理健康問題的風險相關[103，148]。此外，已有證據表明肥胖婦女的抑郁癥狀隨著體重增加而增加[149]。因此，謹慎地建議，如有可能，作為產後常規診療的一部分，肥胖女性應在產後接受焦慮和抑郁篩查，並使用適合該環境的標準工具[103，124]。
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c3應鼓勵所有肥胖產婦在產後減肥，並強調健康飲食、盡可能母乳喂養和定期適度的鍛煉。應告知她們長期隨訪的重要性以及她們和她們子代患非傳染性疾病的風險更高。
c31應該告知女性，妊娠期間減肥可以降低隨後妊娠的死胎、高血壓並發癥和巨大兒的風險。體重減輕可增加剖宮產後分娩成功的機會。
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問︰妊娠期間減肥有何益處？
答︰應該利用產後健康檢查的機會，讓女性了解妊娠期間減肥的好處，如減少死產、高血壓並發癥和巨大兒的風險，以及增加剖宮產後分娩成功的機會[37]。
問︰對于產後減肥應注意哪些問題？
答︰對于產後肥胖的女性，應在有指征和適當情況下鼓勵減肥，並根據女性的具體情況提出建議和干預措施。通過飲食和運動干預來減肥是安全的，可以鼓勵哺乳期的婦女減肥[50，151]。可以告知哺乳期產婦，減肥不會影響分泌的質量和數量[152]。對于產後肥胖的婦女，無論妊娠期增重多少，都應該鼓勵減肥，妊娠後即使是中度的體重保持也會增加不良結局的風險[153]。在所有妊娠前體質指數的分級中，產後保持妊娠期增重對分娩一年後的體重狀況和肥胖風險有重要影響[154]。因此，產後體重管理，特別是在妊娠後的第一年，可能會影響婦女的長期體重狀況和體重增加軌跡，影響她們在隨後妊娠期間的bi[154]。如果無法實現產後減重或已達到減肥目的，都應強調維持體重的益處，避免產後額外增加體重，以減少並發癥的風險[44]。已經證明，從產後開始強化干預生活方式有助于體重管理[155]。
c32應向肥胖產婦提供進一步的飲食建議，以支持產後體重管理。
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問︰哪種措施更利于產後減肥？
答︰有證據表明，產後體重保持不變主要與飲食攝入有關，而非能量消耗[156]。因此，飲食和身體活動相結合的干預措施可能比單獨的鍛煉更有效[46，157]。作為體重管理的首選，肥胖婦女應從有適當訓練的專業人員那里獲得個體化的產後減肥營養建議[37，44]。如有可能，請參照體重管理服務指南[37]。
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c4在決定最恰當的產後避孕方式時，應考慮到產婦肥胖問題。
c41應根據肥胖女性的bi為產婦提供產後最恰當避孕方式的咨詢。
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問︰肥胖女性產後避孕應注意哪些問題？
答︰由于肥胖女性妊娠的風險，預防意外妊娠是一項重要的考慮[158]。各種避孕措施的潛在影響與肥胖有關，包括增加靜脈血栓栓塞和體重增加的風險[159]。避孕咨詢應考慮這些因素和產後任何可能影響生育能力的體重下降或保持不變[46]。口服避孕藥對肥胖女性的療效似乎不受影響，但現有證據的性質和質量各不相同[158，160，161]。基于此，不能排除聯合口服避孕藥避孕失敗的風險，尤其是bi≧35的人群[162]。其它如長效可逆避孕措施，包括宮內避孕裝置、皮下激素植入或僅限黃體酮避孕措施，在女性可獲得且可接受的情況下可能更可取[159]。
6肥胖管理的道德考量
問︰為什麼肥胖的管理還會涉及道德考量？
答︰「肥胖的」和「肥胖癥」這類詞匯可能會受到患者的消極對待，因為在社會上(包括醫療保健機構)肥胖患者常因體重而遭受白眼[44，163，164]。對體重的污名化會對情緒、自尊和與體重相關的行為(包括食物攝入和鍛煉)產生負面影響。這種污名化的經歷與肥胖、體重增加和炎癥有關，最終影響死亡率和其他結局[163]。婦產科醫生應該注意他們對肥胖女性的個人偏見，並采取措施解決這個問題，以提供給肥胖女性與bi較低女性同等尊重的臨床診療[164]。對于婦產科的臨床醫生來說，僅僅根據患者的體質指數拒絕診療那些在其執業範圍內的婦女是不道德的。