基本概念及分型︰
◆是因腦局部供血障礙導致的腦組織壞死軟化，從而產生的相應的腦功能缺損的臨床癥狀。
◆按發病後隨著時間演變的規律分為3型︰
完全性卒中︰癥狀體征6小時內達到高峰，癥狀持續一段時間不變；
進展性卒中︰癥狀體征在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重；
可逆性缺血性神經功能缺失︰癥狀體征持續24小時以上，可在3周內恢復；
◆臨床分型︰
血栓形成性腦梗死︰佔缺血性腦卒中的40%。
栓塞性腦梗死︰佔缺血性腦卒中的20-30%。
腔隙性腦梗死︰佔缺血性腦卒中的15-30%。
分水嶺梗死︰佔缺血性腦卒中的10%。
其他原因腦梗死︰佔缺血性腦卒中的包括凝血障礙、鏈狀細胞病、肌縴維結構不良、藥物濫用引起的血管收縮等。
原因不明性腦梗死。
病因機制︰
◆血栓形成性腦梗死︰
動脈壁損傷、血液成分改變導致血粘度增加、血流動力學異常腦動脈官腔狹窄血流緩慢、粘度增加、血小板聚集、血栓形成。
◆栓塞性腦梗死︰各種栓子月兌落進入血管阻塞血流刺激血管壁而發生腦動脈痙攣腦局部缺血、功能缺損癥狀。
◆腔隙性腦梗塞︰高血壓、血管炎、動脈硬化玻璃樣變、澱粉樣血管樣變性微動脈粥樣硬化、脂質透明變性、縴維素樣壞死臨床癥狀。
◆分水嶺梗死︰多見于頸內動脈嚴重狹窄或閉塞、栓塞相鄰血管供血區之間分水嶺區或邊緣帶局部缺血癥狀較輕的臨床表現。
病理及病理生理變化︰
1超早期-細胞腫脹、線粒體腫脹空泡化；病灶中心缺血壞死、周圍形成缺血半暗帶；2急性期-細胞腫脹、缺血改變；3壞死期-細胞變性壞死、腦
組織腫脹；4軟化期-液化變軟；5恢復期-形成膠質瘢痕、中風囊。
臨床表現︰
1、不同亞型腦梗死的臨床表現︰
血栓形成性腦梗死︰
◆臨床特點︰多有高血壓、糖尿病、心髒病、tia或中風病史，多急性起病，在數小時內發展到高峰。大面積更死者可出現對側完
全偏癱、偏身感覺障礙、雙眼向對側凝視、頭痛、意識障礙等、並可進行性加重等。
◆診斷線索︰1發病年齡多較高；2多有動脈硬化及高血壓；3發病前多有tia；4安靜休息時發病較多、常在睡醒後出現癥狀；
5癥狀多在幾小時或更長時間內逐漸加重；6患者多意識清楚、偏癱及失語等神經系統局灶體征明顯；7腦脊液多正常。8ct檢
查早期正常，24-48小時候可出現低密度病灶。
梗塞性腦梗死︰
◆常突然起病、癥狀迅速達到高峰；
◆有風濕性心髒病或急性心肌梗死等相關病史；
◆心電圖檢查多有心房縴顫；
◆頸動脈或主動脈超聲檢查可發現有不穩定板塊等；
腔隙性腦梗死︰
◆單純運動性︰多為新出現的累及一側的顏面、上下肢無力、構音障礙。無感覺及共濟失調。
◆單純感覺性︰多為新出現的累及一側2個部位以上的感覺缺失。無運動及小腦異常表現。
◆感覺運動性︰在身體3個部位中至少2個部位同時出現感覺及運動異常。可出現伸舌偏斜或構音障礙。
◆共濟失調輕偏癱︰同側小腦共濟失調及輕度偏癱。
◆構音不良手笨拙︰嚴重的構音障礙、手笨拙及共濟失調，面部無力、伸舌偏斜。同側反射亢進及babinski征陽性。
分水嶺梗死︰
◆部位︰相鄰血管供血區之間分水嶺或邊緣帶的局部缺血。
◆臨床特點︰癥狀輕、恢復快、無意識障礙。1皮質前型︰大腦前與中動脈供血區的分水嶺梗死。上肢為主的中樞性偏癱及感覺
障礙，無面及舌癱，可有情感障礙、強握反射及局灶癲癇，主側有失語，雙側有四肢癱等；2皮質後型︰大腦中、後動脈分水嶺
區域，位于頂、枕、顳交界區，偏盲常見，偏癱輕微或無，情感淡漠、記憶力降低。3皮質下型︰大腦前、中、後動脈與大腦中
動脈間的豆紋動脈間的分水嶺區梗死。病灶在白質、殼、尾狀核。出現純運動型輕偏癱或感覺障礙、不自主運動等。
◆診斷線索︰包括︰1病史中有全身血壓下降的證據；2多在由坐位或臥位變為直立位時起病；3病史中反復出現一過性黑蒙；
4頸動脈檢查發現有高度狹窄；5影像學檢查發現符合分水嶺區梗死的變現。
2、不同血管分布區域腦梗死的癥狀︰
頸內動脈閉塞綜合征︰
◆病灶側單眼一過性黑蒙或horner綜合征；
◆三偏癥狀︰對側偏癱、偏身感覺障礙及偏盲。
主側半球受累可有失語。
中動脈閉塞綜合征︰
主干閉塞︰三偏癥狀；可有意識障礙；主側受累有失語。
皮層支︰1上分支閉塞對側偏癱、感覺缺失，面及上肢重于下肢；2下分支閉塞失語、行為障礙、無偏癱。
深穿支︰對側中樞性上下肢均等性偏癱及失語。
大腦前動脈閉塞綜合征︰
主干閉塞︰1對側中樞性面、舌癱及偏癱，上肢輕；2尿瀦留或尿急；3精神障礙、強握及吸吮反射；4失語；
皮層支︰1對策下肢遠端為主的中樞癱伴感覺障礙；2對側肢體短暫性共濟失調、強握反***神癥狀等；
深穿支︰對側中樞性面、舌癱及上肢近端輕癱；
大腦後動脈閉塞綜合征︰
主干閉塞︰三偏癥狀、失讀癥及丘腦綜合征。
皮層支︰同向偏盲或象限盲。
深穿支︰
紅核丘腦綜合癥或丘腦綜合癥；
weber綜合征；
be綜合征。
椎基動脈閉塞綜合征︰
主干閉塞︰腦干廣泛梗死，出現腦神經、錐體束征、小腦癥狀。
基底動脈尖綜合征︰1以中腦損害為主要表現的綜合征如眼球運動機瞳孔異常；2意識障礙；3對側偏盲或皮質盲；4嚴重記憶障礙等。
中腦支閉塞︰
中腦月復側綜合征或be綜合征。
腦橋內側部綜合征︰同側凝視麻痹、周圍性面癱、對側偏癱。
腦橋外側部綜合征:展、面神經麻痹、對側肢體癱、
腦橋支閉塞︰展、面神經麻痹，對側肢癱。
小腦後下動脈或椎動脈閉塞綜合征︰
延髓外側部綜合征︰表現為︰1眩暈、嘔吐、眼震；2同側面部及對側半身感覺障礙；3共濟失
調；4暗啞、吞咽困難、咽反射消失；5同側霍納氏征。
◆閉鎖綜合征︰意識清楚、四肢癱換、不能講話及吞咽、能以目示意。
小腦梗死︰
因小腦上、下動脈閉塞所致。眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調、站立不穩、肌張力降低等。也可出現腦干受壓及顱內壓增高
癥狀。
輔助檢查︰
血液生化檢查︰可發現血糖、血脂等異常情況。
心電圖、超聲心動圖︰檢查心髒情況有無栓子及其病變情況。
腦ct或mri︰可明確卒中性質及部位等相關情況。
診斷要點︰
突然起病。
腦局灶癥狀、體征並持續24小時以上。
有tia、中風病史、高血壓、糖尿病、心髒病、高脂血癥、吸煙等高危因素。
ct︰24-48小時後顯示低密度病灶，mri可早期顯示病灶及小病灶、後顱凹病灶。
治療措施︰
1、治療原則及各類型腦梗死的特殊治療方法︰
急性期治療原則︰
超早期治療︰溶栓。
針對再灌注損傷綜合保護治療。
個體化治療原則。
整體化治療觀點及早期康復治療。
對卒中危險因素的干預性處理。
一般治療︰
常規建立靜脈通道︰輸注生理鹽水或林格液以維持正常的血容量。
控制血糖︰對有糖尿病者應給予胰島素短期治療。
通暢氣道、改善通氣︰2-4l/min吸氧，禁忌高濃度吸氧。
防止感染、控制體溫︰發生感染者應及早選用廣譜抗生素治療，體溫高者應將降至37.5c以下。
維持水電解質平衡︰根據病情調整。
調整血壓、維持平穩︰
缺血或出血性卒中發生後血壓增高一般不需要緊急治療，發病3天內多不用抗高血壓藥。
缺血性卒中需立即降壓治療的適應癥有︰收縮壓〉220mmhg、舒張壓〉120mmhg或平均動脈壓〉130mmhg；需要溶栓者應將
血壓嚴格控制在收縮壓〈185mmhg、舒張壓〈110mmhg。
出血性卒中︰應積極控制血壓。有高血壓史者平均動脈壓〈130mmhg以下/3。
高顱壓治療︰包括︰
頭部抬高20-30度；
保持良好體位避免頸靜脈壓迫；
避免靜脈內輸注含糖溶液或和低滲溶液；
維持正常體溫；
滲透壓治療︰如10%甘油鹽水500ml/d靜點或甘露醇0./kg靜點，4-6次/日，血漿滲透壓310模sm/可加入
速尿靜點；
氣管插管保持正常通氣等。
癲癇發作︰同癲癇一般治療。
各類型的特殊治療︰
血栓形成性腦梗死︰首選溶栓治療，不適合溶栓者首選抗血小板制劑。
栓塞性腦梗死︰首選抗凝治療。
腔隙性腦梗死︰首選改善紅細胞變形能力的藥物如己酮可可堿等。
分水嶺梗死︰禁用降壓藥物、慎用鈣拮抗劑。首選提高灌注壓藥物如擴容藥物、中藥等。
其他原因︰首選針對病因治療。
2、超早期溶栓治療︰
治療目的級適應癥︰
治療目的︰溶解血栓、迅速恢復梗死區的血液灌注，較少神經元損傷。爭取在發病6小時內實施治療。
適應癥︰1年齡〈75歲；2無意識障礙者；3發病6小時內，進展性卒中12小時內；4治療前收縮壓〈200mmhg或舒張壓
〈120mmhg；5ct排除腦出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現；6排除tia；7無出血癥狀及出血素
質；8患者及家屬同意；
治療方法︰
尿激黴100-150萬u 5或ns靜脈點滴，30分-2小時滴完，治療後前24小時內不能使用抗凝藥或阿司匹林。24小時
rt-pa︰0.9/kg，最大量〈90mg，宜在發病後3小時內進行。
禁忌癥︰
1tia或癥狀輕微者及卒中迅速好轉者；2腦實質出血或蛛網膜下腔出血、佔位效應、水腫、腫瘤；3兩次降壓治療後血壓仍高
于185/110mmhg；4在過去14天內有大手術和創傷；57天內進行過動脈穿刺；6有活動性出血者；7病史中有血液學異常以及
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