45歲女性，咳嗽了將近1年。
鄉下醫生給了很多止咳藥，效果都不咋地。後來到廣州三甲醫院住院了。
咳嗽是讓呼吸科醫生很頭疼的，因為太多原因會導致咳嗽了。我能在1分鐘之內說出30個常見的會導致咳嗽的病因，老黃說。
老黃是呼吸科高年資主治醫生，禿頂了，所謂絕頂聰明，差不多就是這樣吧。
病人住院後，問清楚病史，1年前開始沒有明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，偶爾有點白粘痰，不多。
最常見導致慢性咳嗽的病因有︰咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽、鼻後滴流綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽等等，這5個病因大概佔據了慢性咳嗽的80%病因
等等別著急分析，老黃說。做胸部ct了嗎？
還沒做，剛入院呢。我說。
長時間咳嗽的病人，胸部ct是必須要做的。因為胸部ct能帶來非常多的價值，關鍵是能發現早期肺癌。而肺癌也是很常見導致咳嗽的病因。
這個病人咳嗽一年了，肯定不會是肺炎。肺炎一般是急性病程，很少說有慢性肺炎的。而且患者沒有發熱，抽血化驗的感染指標也不高，沒有咳嗽黃濃痰等表現，雙肺听起來也是相對干淨的，沒有明顯音，所以，肺炎不成立。
要想排除肺炎，很簡單，做一個胸片就可以了。事實上，門診已經做過胸片了，沒發現太大異常。
而且患者在這之前在社區用了一個多星期的抗生素，咳嗽沒有任何改善，也更加不支持肺炎診斷。如果是普通的細菌引起的肺炎，不至于抗生素一點效果都沒有。
不是肺炎！我告訴病人。
急診科來了一個年輕患者。
32歲。
說是有月復痛、嘔吐，急診科醫生老馬一看這個情況，就知道情況不妙。一般急性腸胃炎患者也會有月復痛、嘔吐，但很少像眼前這個年輕人一樣，臉色蒼白，神色慌張。
痛了多久了？老馬問。
痛了幾個小時了。他皺著眉頭、捂住肚子，表情略顯痛苦地回答。
幾個小時？老馬抬起頭，進一步問。
2-3個
沒，沒有。他頓了一下說。
老馬再問了幾個問題，然後讓他躺檢查床上，急性史，好端端的怎麼會腸胃炎了呢？老馬迅速陷入沉思。
會是什麼？老馬自己尋思著。他本想就按照急性腸胃炎先別去其他地方。
抽血結果出來了，讓老馬大吃一驚。
肝功能看到轉氨黴異常升高，alt高達400u/l（正常0-40），ast 500u/l（正常0-40）。不單只這樣，反應腎功能水平的血肌酐也是高的厲害，高達300μmol/l（正常＜110）。血常規看到白細胞計數偏高一點，其他沒什麼大問題。
但就是肝腎功能顯著異常，老馬就知道非比尋常了。
你以前有過肝病麼？乙肝、酒精肝之類？你喝不喝酒？老馬一連串問了病人好幾個問題。眼神犀利，盯著他心里直發毛。
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沒有啊。他回答，似乎還輕微有點喘氣。
有沒有腎病？急性腎炎、腎病之類的？有沒有高血壓、糖尿病？老馬再次問。其實剛剛患者已經交代過了，沒有這些疾病。但是老馬不放心。如果身體那麼健康的一個人，為什麼此時此刻會有明顯的肝腎功能指標異常升高呢？而且現在查的月復部、泌尿系b超都是正常的，這不應該啊。
患者一一否認。
你這個情況有點復雜，得繼續留著急診科這里觀察治療，暫時不宜回家，如果院內有床位，還要住院治療的，說不定還要做剖月復探查手術，等下我讓外科醫生下來會診，看看是不是肚子什麼髒器出了問題，不排除有什麼腎髒、腸道血管血栓或者其他嚴重問題，需要進一步檢查。老馬有些嚴肅地跟患者說。
患者一听到需要開月復手術，登時害怕了，眼神有些躲閃。幾次似乎欲言又止。
這些細節都被老馬捕
那會是什麼，病人問。我能感覺到她嘴唇在微微顫抖。她多麼希望是肺炎，肺炎意味著能夠治愈（重癥肺炎死亡率還是很高的，普通肺炎基本能治愈，除非是特殊病原體），如果不是肺炎，那就可能是肺癌。她低下頭，小聲說，我查過資料了，我這個年紀，最怕是肺癌。
她老公責怪她不要胡思亂想，檢查都還沒做，你自己怎麼就知道是肺癌呢，瞎想。
咳嗽的病因太多，肺炎、肺癌僅僅是滄海一粟，我為了打消患者疑慮，一口氣給她說了十多個常見的病因。
她眉頭稍微有點欣慰，但很快臉色又沉了下來，問我什麼時候能排到ct。
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我說今天下午就可以了，做完ct再進一步討論，先別多想。
查完房後，她拉住我的衣袖，當著她老公的面，說求求醫生你，如果真的是肺癌，一定要讓我知道，不要瞞我，好麼。
會的，患者擁有知情同意權。我看著她說，給她肯定答復。隨後我觀察了她老公的反應，似乎也默認這個請求。
下午做完ct，結果很快出來了。
最擔心的結果，偏偏又來了。
ct看到右肺有一個腫塊，大概3cm大小，而既往的胸片都沒看到它，漏掉了，這就是胸片的短板。腫塊不小，而且邊緣不整齊，這不是好兆頭。
一般胸部ct看到腫塊後，我們最擔心是肺癌，但其實還有其他可能性，比如肺膿腫、肺結核、炎性假瘤等等。但如果腫塊邊緣不整齊，那就更加警惕了。
ct結果報可能是肺惡性腫瘤，要結合臨床，建議進一步檢查。
病人識字，而且非常關心結果，所以她比我還早看到這份報告。
如果真是肺癌，我不治療了，我要回家。她臉上還有淚痕，找到我說了這句話。她老公也在身旁，似乎不同意她的做法，但又無計可施，一直暗示我把她留下來繼續治療。
我舒了一口氣，快速縷了思路，琢磨著該怎麼跟她說。
ct只是一個參考，它不是病理，不是最終診斷，所以這個肺癌僅僅是可疑而已，先不要擔心。
我試圖安撫病人，讓她不要那麼激動，焦慮。我見過很多ct報可疑肺癌的，最後病理都不是肺癌，所以這個還要進一步檢查的。