病例資料︰
***，男，20歲，未婚。
發熱1周，頭痛、頭暈3天入院。
7天前開始出現發熱，最高39.5℃，伴畏寒，無寒戰，開始無頭痛、頭暈，無咳嗽、咳痰，無流涕，無咽痛，無惡心、嘔吐，無月復痛、月復瀉，無尿頻、尿急等尿路刺激癥狀，無皮疹，無關節疼痛，無神志改變。3天前開始出現頭痛，伴有頭暈，嘔吐2次，為胃內容物，無咖啡樣物質，在當地醫院按上感治療3天，具體用藥不祥，仍反復發熱，癥狀無緩解來我科就診。
查體︰咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，稍抵抗，雙側瞳孔等大等圓，听診心肺無異常，月復軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征未引出。
既往史︰既往體健，無手術外傷史，無輸血史，無過敏史。
個人史︰有吸煙史3年，每日3支，無飲酒史，無其他不良嗜好。
肝腎功電解質血糖均正常。
與入院當日行腰穿結果如下︰
外觀清亮，測顱內壓 250mm水柱腦脊液 igg>108mg/l。
給予治療10天，月兌水降顱壓，甘露醇、甘油果糖，更昔洛韋抗病毒 0.25 q12h，地塞米松5mg（2天），頭孢曲松 2g qd，患者癥狀改善，無發熱，頭痛明顯減輕。
10天後復查如下︰
再次復查腰穿結果︰外觀清亮，顱內壓 265mm水柱。
從患者病史、體查、腦脊液及治療情況來看，初一看考慮病毒性腦膜炎，但是也有不符合的地方，就是腦脊液細胞數偏高，糖及氯化物偏低，而且總蛋白量也比較高，結合血沉及crp結果又提示結核性腦膜炎，但是結核沒有針對性的治療血液及腦脊液的好轉沒有這麼快。樓主說一波三折，基本上不是病毒性腦膜炎，因為病腦為自限性疾病，好轉後一般無波折。所以綜合分析，該患者考慮︰1.傷寒性腦膜炎，理由是高熱，寒戰不明顯，血常規白細胞不高，嗜酸為0，腦脊液也比較符合傷寒改變，例外頭孢曲松的治療效果也不錯，間接支持。2.自身免疫性腦膜炎待排，腦脊液igg高，且該患者用了激素後血液及腦脊液指標迅速改善。3.例外要注意是否有腫瘤可能，由于沒有提供頭顱影像的資料所以不好判斷。建議提供血培養、腦脊液細菌培養、腦脊液墨
sss429
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特點:男，20歲，未婚。
發熱1周，頭痛、頭暈3天入院。最高39.5℃，畏寒，頭痛，伴有頭暈，嘔吐2次。
查體︰咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，稍抵抗，雙側瞳孔等大等圓，听診心肺無異常，月復軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征未引出。
既往史︰既往體健，無手術外傷史，無輸血史，無過敏史。
個人史︰有吸煙史3年，每日3支，無飲酒史，無其他不良嗜好。
檢查略
考慮，1，結核腦？2自身免疫性腦炎？
檢查，結核排查，腦脊液結核培養，tspot，自身免疫性抗體，腦部mr。
治療，在原來治療上，有經濟能力家用丙球
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顱內感染（腦膜炎）明確，病原需考慮:細菌，病毒，結核，隱球菌。抗細菌+抗病毒+對癥後似乎有效，但是既然題主提到了「一波三折」，那麼就得重點考慮細菌和病毒之外的原因了。
賭一把吧，隱球菌性腦膜炎。
不典型的結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎從腦脊液常規生化沒有很特異性的差異。涂片墨汁染色找隱球菌雖然很簡單，但是陽性率並不太高，印象中僅有65%左右。離心後洗滌涂片、培養均可可提高一點點陽性率，但是還是隱球菌莢膜抗原檢測最簡單粗暴，特異性高，還可以作為療效評判指標，幾乎可以和pct在細菌性感染中的意義等同。
期待培養和隱球菌莢膜抗原檢測的結果打臉
病史摘要:
1.男，20歲，既往體健，本次急性起病；
2.發熱1周，頭痛、頭暈3天；最高體溫39.5℃。先發熱，後頭痛、嘔吐，曾在當地醫院治療。
3.查體︰咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸稍抵抗，雙側瞳孔等大等圓，听診心肺無異常，月復軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，病理征未引出；
4.輔檢:血常規:wbc 6.79×109/l n 89.3% e /l；血沉:30mm/h；輸血常規未見異常；肝、腎功能、血糖、電解質正常；
腦脊液檢查:
腦脊液壓力增高；
腦脊液常規:有核細胞 309×106/l 多核佔 30%單核 70%；
腦脊液生化:蛋白 1483.2mg/l，糖正常範圍，氯化物 119.4mmol/l。
初始腦脊液涂片？血培養？頭顱ct或mr?胸部影像學？
從上述資料，該患者診斷中樞神經系統感染/炎癥可以成立。
待續
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s感染主要鑒別診斷︰
1.細菌性腦膜炎:該患者外周血wbc、腦脊液細胞數均不太高，糖正常，不符合典型細菌性腦膜炎表現，但不排除已接受治療（即所謂的部分治療的化腦），也不排除非典型細菌所致腦膜炎，如傷寒性腦膜炎（雖然少見，但是患者血wbc不高、eos兩次為0，不知道是否有相對緩脈、脾大等情況）。
2.病毒性腦膜炎:多考慮皰疹病毒，一般不至于引起腦脊液細胞數達250以上，血沉、crp高不好解釋，不太支持。3
3.結核性腦膜炎:血wbc、腦脊液檢查比較符合，但結核性腦膜炎一般起病隱襲，罕見發熱7天這麼具體，低熱為主，不太符合。
4.隱球菌腦膜炎:多有流行病學史，接觸鴿子、鴿糞，常有肺部病灶，免疫力低下者如aids患者好發，突出癥狀是頭痛，腦脊液壓力高。目前除腦脊液壓力仍高外，無證據支持。
5.腦膿腫:需靠顱腦影像學檢查。
總之，還是傾向于細菌性腦膜炎，即部分治療的細菌性腦膜炎或非典型細菌所致腦膜炎如傷寒性腦膜炎。患者經頭孢曲
還是要交代其他檢查結果:初始腦脊液涂片、血培養、頭顱ct或mr、胸部影像學及痰涂片等。
淺見，拋磚引玉。歡迎批評、指正！