帶狀皰疹這種東西就是最開始不疼。
疼起來的時候，能直接要你的命！
近期遇見一則病例，患者病情短期內極速進展惡化，最終死亡，在悲劇的背後隱藏著一些能夠引起我們警惕的東西。
現分享于此，拋磚引玉，希望能夠引起大家的討論和重視。
患者，71歲、老年女性，已婚，農民，因「發熱背痛一天」入院。患者一天前無明顯誘因下出現發熱，峰值最高37.8攝氏度，無明顯寒戰，自感背痛，無明顯撕裂樣疼痛，無咳嗽、無咳痰、無嘔吐、無月復瀉、無尿頻、無尿急、無尿痛，無胸痛、無月復痛，自服「感冒藥」（不詳）後無明顯效果，並有大汗淋灕，自訴有一過性意識喪失兩次，每次間斷時間十數秒到一分鐘不等，能夠自行緩解，有無肢體抽搐、口吐白沫不詳，無大小便失禁。因為家中無人，患者被鄰居發現不適後送入醫院。患者既往有高血糖病史近十年，未正規治療。半年前由蘇北老家來此照顧孫子。患者否認冠心病、心律失常等疾病。患者無外地及高風險地區旅居史，無藥物過敏史，無肝炎、肺結核等傳染病史。
入院查體︰t37.8攝氏度、bp66/40mmhg 、p115次／份、spo2 96% r 20次／分神志清、精神萎、呼吸稍促、大汗淋灕（濕透一件襯衫），面色蒼白、口唇無明顯紫紺，全身皮膚黏膜無黃染、無破潰。兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕音。心率120次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜听診區未及病理性雜音、全月復軟，未及明顯壓痛及反跳痛，murphy征陰性，麥氏征陰性，雙腎區叩擊痛陰性。四肢肌力、肌張力正常、雙下肢病理征未引出。
說明︰患者平日里獨自一人在此地陪讀，患病後由其孫子的朋友送入醫院，對起病史了解不全。其孫子朋友將病人送入急診後便離開，後一度長時間無法聯系到家屬。
請問︰初步診斷？需要完善那些檢查？需要初步予以那些處理？
後續，我會在明天進一步更新。
7月25日補充︰
患者入院後，立即予以心電監護、氧氣吸入、快速補液、完善相關檢查，檢查結果如下。
心電圖︰心房顫動
手指血糖︰7.0mmol/l
床旁快速生化檢測︰肌鈣蛋白 0.016nh/ml 肌紅蛋白>900ng/ml ntbnp 10600ng/l dd 22200ng/ml
動脈血氣︰ph 7.47 氧分壓 98.7mmhg 二氧化碳分壓 19.1mmhg 總血紅蛋白濃度 13.5g/dl 乳酸 6.8 mmol/l 鉀離子 3.6mmol/l鈉離子 129mmol/l 氯離子 97mmol/l 鈣離子 97mmol/l 實際碳酸氫根離子濃度 13.9mmol/l
血細胞分析︰白細胞計數 33.57 紅細胞計數 5.03 血紅蛋白 131 血小板計數 45 中性粒細胞比率 91.8%淋巴細胞比率 2.5 ％中性粒細胞計數 30.81 c反應蛋白 348mg/l
生化檢查︰鉀 4.36mmol/l 鈉 131mmol/l 氯 97.5mmol/l 鈣 1.66mmol/l 谷丙 49u／l 谷草 129u/l 肌酸肌黴 7180u/l 葡萄糖 9.59mmol/l 肌酐 246ummol/l 尿素 19.3mmom/l
頭、胸月復部ct︰見附件
患者入院約一小時後，體溫逐漸上升到39.7攝氏度，心率增加到180次／分左右，呈快速房顫心律。補液已入2500毫升，血壓恢復至90/54mmhg。叫入院時精神狀態明顯好轉，不僅能正常交流，甚至要求離院回家接孫子放學。
再次溝通詢問病史，確認患者除發熱、背部肌肉酸痛、「暈過兩次」之外，並無任何特殊不適，及用藥史。
未能與家屬建立聯系，匯報科主任、醫務科、報警，綠色通道全力搶救。
發熱，後背痛，暈厥，休克，伴有大汗??
面色蒼白（失血？）
房顫，糖尿病病史
心功能不全，心肌損害
血氣分析提示代酸（乳酸6.8），呼堿，
腎功能不全（肌酐246），
白細胞，中性比，c反應蛋白增高提示感染。
擴充容量後真正的問題來了，高熱
無失血性休克心源性明顯證據，一元論還是要向分布性休克，感染性休克上靠攏。
感染性休克主要原因是阻力血管擴張，血管的自身調節受損，血流分布異常，組織灌流不足。
感染性休克心髒後負荷下降，心輸出量增加（後背痛原因或許與此有關，心功能不好，冠心病，心絞痛發作），主要是由于兒茶酚胺增高和高代謝狀態。
感染性休克患者乳酸大于4病死率80%以上。
液體復蘇20ml/kg，必要時加用血管活性藥物。
應該盡早留取病原學標本，盡早使用廣譜抗生素。抗生素延誤1小時，存活率降低7.6%。
入院患者發熱，炎癥指標明顯增高，循環不穩定，急性aki以及sofa評分，膿毒性休克是站得住腳的，進一步的檢查可以以感染部位的明確來進行。經過液體復蘇，改善器官灌注後患者情況出現短暫的好轉，但是出現了快速心律失常，結合患者控制較差的基礎疾病和入院的心肌標志物檢查，應該高度警惕患者既往存在心血管疾病，慢性心功能不全可能，病歷中沒有患者尿量的描述，假設患者在復蘇過程中出現容量超負荷，短時間內迅速增高的容量負荷，膿毒性心肌病均可以誘發和加重心功能不全；可以動態監測床旁心血管b超，以及picco等血流動力學監測手段指導補液、正性肌力藥物和血管活性藥物的使用。在持續無尿，循環相對穩定的情況下可以行crrt治療。患者凝血功能異常，血小板明顯降低，需要警惕dic，可以進一步完善血栓彈力圖明確是處于高凝，還是低凝狀態，可以較早的進行針對性治療和成分輸血。家中的暈厥，可以用休克血壓導致腦灌注不足來解釋。至于患者17小時後的死亡原因可能性有很多。進行性加重的感染性休克、心源性休克，肺栓塞，腦出血
感染中毒性休克基本可以診斷，根據胸月復部ct可見膽囊有所增大，左腎體積偏大，考慮不除外膽道感染、胰腺炎或腎膿腫導致的敗血癥，具體要看進一步的檢查結果，這個病例發了有一段時間了，還沒有公布答案嗎？
另外丁香園的帖子的排列順序老是這麼混亂，就不能弄得專業一點嗎，咱們這些搞醫的人，思維都這樣的嗎？
本人不是中醫黑，但是希望壇子里的中醫老師們發言保持客觀和理智，罵西醫並不能使您顯得高明
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