互聯網問診終究是互聯網問診啊。
像這個月復部的血管雜音，周野吾隔著屏幕就是無法听到的。
這個行業的興起，雖然讓病人足不出戶就能享受到醫療服務，但是卻也是雙刃劍，利弊可見。
「然後原發性醛固酮增多癥可以說可以導致高血壓的，其實醛固酮增多，也相當于raas系統部分的活躍，保水保鈉和排鉀離功能增強，所以大多數的原發性醛固酮增多癥都有低鉀的伴隨癥狀。」周野吾不僅講出了繼發性高血壓的類型，還稍微分析了下。
陳日源很滿意︰「還有嗎？」
但是這還不夠！
繼發性高血壓又何止兩種！
周野吾絞盡腦汁，繼續道︰「嗜鉻細胞瘤！它會導致陣發性的高血壓，然後血尿兒茶酚及其代謝產物增多。」
「主動脈狹窄，上下肢的血壓不等。
「皮質醇增多癥，表現為向心性肥胖、紫紋和多毛等。」
……
周野吾幾乎將腦中所有的常見和不常見都補充了上來。
此時陳日源問道︰「那你如果懷疑你接診的那個病人是繼發性的高血壓，那你會考慮哪種？」
周野吾搖搖頭。
他看著陳日源那炯炯有神的眼楮道︰「都不考慮，都不匹配。」
此時陳日源大笑︰「那你怎麼還像曹操一樣疑慮重重！自信點，相信自己！做醫生最重要的就是要冷靜和相信自己。」
周野吾點了點頭︰「謝謝主任，我明白了。」
看著周野吾仍然有些束手束腳的樣子，陳日源又偷偷道︰「不用的怕的，年輕醫生嘛，就算看錯病也是很正常的，錯了人家最多也就說你經驗不足，我們會替你兜著的。」
我們會替你兜著？
這句話回蕩在周野吾的腦海里許久。
120車疾馳而至。
帶回一個65歲胸痛、嘔吐男子。
急診科醫生老馬第一個念頭就是，這家伙可能是個急性心肌梗死！超過35歲，但凡有胸痛，必須警惕急性心肌梗死可能，這是原則。
所以在120車時，醫生已經做過心電圖了，提示V1-V4導聯的ST段弓背向上抬高。
心電圖的這個表現，是一個非常有價值的診斷線索，如果心肌有壞死，心電圖的相關導聯ST段會有所抬高，至于為什麼會抬高，涉及到比較復雜的心電生理學知識，實習生都知道這個東西，反正知道ST段抬高就意味火急警報就對了！老馬怎麼可能不知道。
所以一回到急診科，立即抽血化驗心肌黴、肌鈣蛋白。心肌黴、肌鈣蛋白存在于心肌細胞里面，如果心肌細胞有壞死，那麼這些標記物就會漏到血液中，抽血化驗時就能看到它們顯著升高。
典型的胸痛表現+心電圖特異表現+心肌黴學改變，就能確診是急性心肌梗死。一旦確診，就要馬上準備開通堵塞掉的冠狀動脈，不管是溶栓還是介入放支架。
肌鈣蛋白這項目，急診科可以自己做，結果很快就出來了，媽的，不高，陰性的，老馬暗罵了一句。
病人雖然胸痛明顯，但人還是清醒的，心電監護提示血壓也還行，心率比較快120次分，呼吸、血氧飽和度等都還行，換句話說，生命征還是穩定的，一時半會要不了命。
很快，心肌黴學結果也出來了，但沒有明顯升高。
這讓老馬傻眼了。弄不好這不是心梗。
老馬反復跟病人確認了，是不是心前區疼痛，是不是有像石頭壓在胸口樣不舒服，是不是有高血壓病史，眼前這個65歲的老頭子都一一點頭，說是的。末了他還補一句，前年我也發生過心肌梗死，也是在你們醫院住的。當時還放了一個支架。
听患者這麼說，老馬就更加篤定是心梗的診斷了。
可是為什麼患者的心肌黴、肌鈣蛋白都不高呢？
只能用一種原因來解釋，那就是還沒到時候。一般發生心肌梗死後，心電圖馬上就會做出表現，典型的ST段改變也會在1-2小時內發生。而心肌黴學結果可能會遲一點，肌紅蛋白可能2小時內會升高，心肌黴則要4小時，肌鈣蛋白可能也要3-4小時才能升高。
可能是還沒到升高的時候，心肌細胞還沒完全破壞壞死，所以這些黴學都還沒漏出來。老馬暗自思忖，決定過一小時後復查這些結果。
同時給電話心內科，讓他們下來看看，判斷到底是不是心肌梗死，如果是，得緊急送介入科手術的。
在等待心內科醫生到來前，老馬再次問病人，胸痛了多久，老人家說早上9點多開始痛，現在差不多痛了3個多小時了。肚子也不舒服，嘔吐過2次，肚子也有點疼痛。
老馬立馬警惕起來了，胸痛、月復痛是急診科最常見的癥狀，也是最復雜多變的癥狀。千萬別被病人帶偏了，千萬別一葉障目了。
老馬問他，開始疼痛的時候你在干嘛。
我當時在家吃早餐，喝了兩小口酒。病人笑嘻嘻，真好，他此時還能笑。說明死不了。
老馬再次給病人查體，壓了壓肚子，似乎有點硬，壓下去病人還有點疼痛，看來不能排除月復部有情況。老馬沒說話，皺著眉頭一步步排查。還好剛剛讓護士抽血時把肝腎功能、電解質、澱粉黴等都查了。
結果回報了，肝腎功能都沒問題，血澱粉黴也是正常的。
患者有月復痛、胸痛，還有嘔吐，要警惕消化道的問題，比如急性胰腺炎、膽囊炎、胃腸穿孔、腸梗阻、闌尾炎等等情況，但經過仔細查體後，除了月復部稍微有點緊，其他沒什麼。
B超室就在隔壁，影像科也在隔壁。趁患者生命征穩定，老馬覺得有必要完善這些檢查，排除其他可能性。
急診病人有特權，不到15分鐘時間，風風火火的老馬就結束了月復部B超和胸月復部平片檢查，除了看到有點膽囊結石，其他沒什麼。膽囊結石不代表就是膽囊炎、膽管炎，因為膽囊壁沒有明顯改變，不像有急性病變，這個小石頭有可能僅僅是躺在膽囊里面看熱鬧的，它不是凶手。
這時候心內科醫生也到了，評估了患者。覺得還是高度考慮急性心肌梗死可能，建議立即冠脈造