華哥也是模不著腦袋，這是要鬧哪樣啊。趕緊用听診器給患者听了，沒有氣胸。
又拉個床邊心電圖，還是沒有心梗。但仔細一瞧，似乎又有肺栓塞的跡象！
臥槽，這不會是開玩笑吧。華哥哭笑不得。
趕緊請示上級醫生過來主持大局。其他醫生也是非常好奇，也比較關注。大家紛紛展開了討論。
患者第一次胸悶呼吸困難是肺栓塞沒有疑問，ct肺動脈造影證實了，溶栓治療效果也很好。但這次患者胸痛、呼吸困難又是肺栓塞麼？還是要第三次做ct嗎？
這非常有可能啊。
趕緊聯系患者家屬，再次溝通，華哥告訴她們，患者暫時轉不出去icu了，因為可能再次發生了肺栓塞。
兩個女兒一听，大驚失色。問怎麼會這樣。
華哥一時半會也說不出來原因，只好說可能是患者發生肺栓塞的原因還沒解決，所以患者再次發生了肺栓塞。肺栓塞常見的癥狀就是胸痛、呼吸困難，還有咯血。
一般來說，腫瘤患者、長期臥床、妊娠、口服避孕藥等患者血液較為粘稠，有更高的血栓形成風險，比如下肢靜脈血栓形成，一旦栓子月兌落，就可能隨著血流進入肺動脈卡主。但這個患者血栓形成的原因並不明確。而且華哥後來也給患者做過雙下肢血管彩超，沒有看到靜脈長血栓啊。栓子哪里來的，不好評估，說不定是更深的靜脈或者哪里，反正b超沒看到。
要想形成血栓，一般有三個因素，一個是血液粘稠，一個是血流緩慢，另一個就是血管內皮破潰。血液粘稠容易導致血栓形成很容易理解，血流緩慢也會容易導致血栓形成，這個也不難理解。而血管內皮如果有破裂，那麼一些凝血分子都會堆積上去，長此以往，也會容易形成過多血栓。所以我們建議患者不要長期臥床，因為那會導致血流緩慢。也建議公交車司機不要老坐著，要時不時活動活動一下。都是為了預防血栓形成。
這個患者為什麼會有血栓形成，並且發生肺栓塞呢？
不知道。
現在想不了這些了，當務之急，先做ct肺動脈造影，看清楚是不是真的再次發生肺栓塞了，畢竟患者又缺氧了。
真是頭疼，本以為找到肺栓塞了就可以解決問題了，沒想到還來這麼一出。華哥頭都大了。
同意做，家屬再次簽字。雖然簽了字，但她們肯定有些想法，華哥自然知道這點，所以華哥反復給她們強調，肺栓塞病因還不知道，得一步一步來。我們只能盡全力，不能保證治好他。
這次ct，果然不出大家意料。
患者的確是再次肺栓塞了，而且有好幾處肺動脈分支被栓塞了。
除了肺栓塞，ct還看到一個讓華哥驚訝的結果︰患者左邊一根肋骨斷了。
我的天，患者好端端的怎麼突然就斷了一個肋骨？華哥又陷入了頭腦風暴。患者沒有任何撞擊病史，這兩天一直在icu病房內，怎麼會肋骨骨折呢？難道華哥怔住了，剛剛在病房，好像患者咳嗽了幾聲，然後就不舒服了，難道是咳嗽把肋骨震斷了？看來患者這次的胸痛，不僅僅是肺栓塞引起，也有肋骨骨折的成分在啊。還是查體不夠仔細，漏掉了，如果當時仔細檢查患者胸壁，肯定能發現肋骨骨折。但先入為主了，一心想著肺栓塞了。幸虧這個骨折不嚴重，沒有刺破血管或者肺部，否則不堪設想。
咳嗽導致肋骨骨折，這听起來駭人听聞，其實真有可能。有些骨質疏松的患者，劇烈的咳嗽、打噴嚏甚至急劇扭腰都可能導致肋骨骨折，這不是罕見的。
華哥聯系了胸外科，問這種情況要怎麼處理。胸外科看了片子，說骨折不算很嚴重，可以保守治療。經過討論，患者確認再次肺栓塞，于是再次予溶栓治療，並且繼續抗凝治療。溶栓是為了溶解掉已經形成的血栓，抗凝的目的是預防血栓的形成。
處理好病人後，華哥再次出去跟家屬溝通。
家屬听說患者有肋骨骨折的時候，又哭了出來，說我爸爸怎麼那麼命苦，那麼多病，這個不要命，這個就要命。
家屬這句話，徹底將華哥打醒了。華哥凌亂的思緒，像被人扯了一把一樣，一下子屢清楚了！
是啊，一個病人怎麼會同時有這麼多疾病呢。患者除了有肺栓塞，貧血，檢查還提示有腎功能異常，又有肺部感染，這次又增加了一個肋骨骨折
難道一切都是偶然麼，難道這一切都沒有聯系麼？
患者的貧血真的是痔瘡導致的嗎？患者的腎功能異常真的是高血壓引起的高血壓腎病麼？患者的肋骨骨折，真的是骨質疏松麼？60歲的男性，會骨質疏松到一個噴嚏就打骨折了嗎？
太多疑問了。
圖片
我們幾個科室一直致力于處理患者的肺栓塞，以為肺栓塞處理後就完事了。不曾想第二次發生肺栓塞。還檢查出來一個肋骨骨折。ct所看到的患者骨密度都不是太好。
能不能用一個疾病來解釋上述所有的異常呢？一元論不是我們一直追求的嗎？為什麼我們會滿足肺栓塞的診斷呢？難道我們不好奇為什麼會導致肺栓塞呢？患者的血栓是哪里來的呢？患者為什麼那麼容易就栓塞了呢？
一想到這里，華哥冷汗直流。
血液粘稠、腎功能異常、骨折、貧血這一切信息疊加起來，華哥逐漸已經有眉目了。因為他們不是第一次遇到腎功能異常、骨折、貧血同時存在的病人了。去年也有這樣一個患者，最終在血液內科診斷為多發性骨髓瘤。
對，多發性骨髓瘤。多發性骨髓瘤並不少見。
正常情況下，我們的骨髓會生產很多正常的漿細胞，而漿細胞們平時的工作就是生產免疫球蛋白，免疫球蛋白是保護機體的，可以認為是特種兵。但在病理條件下，患者的骨髓錯亂了，它們生發育
減少癥。這些壞蛋白會堆積在腎小管，引起腎損傷，腎功能異常。這些壞蛋白堆積在血液里
這就是為什麼為什麼前後2次發生肺栓塞的原因