個68歲的老年男性，在家被發現昏迷，趕緊送來醫院急診。
昏迷的患者來到急診，那是非常棘手的。昏迷的原因太多太多了，從頭到腳不下幾十種病因，而且每一種病因都可能有數種數十種變化，用千變萬化來形容一點不過分。
急診科醫生最初懷疑會不會是腦中風，比如腦出血或者腦梗塞，畢竟這是中老年人最常見的導致昏迷的病因，尤其是家屬說患者有高血壓十幾年了，不怎麼吃藥，吃藥也是斷斷續續，這更加讓急診科醫生懷疑了，有多少好漢都是倒在高血壓魔爪下，高血壓控制不好真的非常容易就腦出血或者腦梗塞了。
急診科醫生細致看了病人的口角，沒有發現口角歪斜表現，也沒有一側肢體偏癱表現，這不大像腦出血或者腦梗塞。于是趕緊做了個顱腦ct，這是金標準了，如果有腦出血，ct一眼就能看到。ct是能看到腦組織不同密度的組織的，出血的話會是高密度，顯示一片白色。
所以病人不是腦出血。那有沒有可能是腦梗塞呢？有可能的，ct能不能排除腦梗塞？不行。腦梗塞是腦血管堵住了，血流過不去了，大腦組織缺血缺氧，並不是腦出血，所以短期內（24小時內）ct是看不出來的。必須得在發病24小時後復查顱腦ct才能看到是不是腦梗塞。
神經內科醫生也看了，評估了，覺得腦梗塞不像。
除了腦出血、腦梗塞會導致昏迷，還有很多原因呢。患者有沒有可能是中毒了，比如農藥中毒、安眠藥中毒？家屬否認了，說不可能，家里沒有這些亂七八糟的東西。
那會不會是低血糖？患者有沒有糖尿病啊？糖尿病低血糖也是會昏迷的。急診科醫生手比大腦快，問題還沒問，就已經讓護士給扎個血糖了。幾秒鐘結果救回來了，血糖6.9mmol/l，這是正常的血糖，沒有低血糖。
這也不是，那也不是，那會是什麼原因昏迷呢？家屬也急了，問醫生。
急診科醫生仔細看了一下患者，覺得患者呼吸稍微有點促，不是太明顯，只是有一點點，怕是不是呼吸道的問題。要知道，嚴重的肺炎會導致患者缺氧，也是會出現昏迷的。但一般重癥肺炎都會有呼吸急促、口唇發紺（缺氧）的表現了，但他不是很明顯。
可剛剛掃頭顱的ct的時候，肺部ct也一起掃了，沒有看到明顯的肺炎病變啊。
所以嚴重的肺炎引起昏迷的可能性也不像。
那會不會是心肌梗死呢？老年人，又有高血壓，搞不好心肌梗死昏迷了也是可能的。家屬說病人沒有冠心病的病史，而且也沒有電視上說的胸痛那種表現，應該不至于吧。急診科醫生打斷他，說疾病都是不典型的，是不是都得有證據。做個心電圖就知道了，心電圖十幾塊錢，馬上出結果。家屬也不好說什麼了，同意做心電圖。
是這樣的，典型的心肌梗死會有胸痛、胸悶表現，但有些嚴重的可能一下子就昏迷了，來不及表現出胸痛，這是完全有可能的。所以急診科醫生常規給病人做心電圖是非常必要的。
結果出來了，也不是心肌梗死，沒有看到顯著的st-t段改變。急診科醫生用听診器再細致听了心髒和肺部，看著心電圖結果，跟旁邊的規培醫生說，第一次心電圖沒看到異常，不能就這樣輕易排除掉心肌梗死，一個小時後還可以繼續做心電圖，做多幾次，都是正常的，才能放心。
說話期間，動脈血氣結果也出來了。其他抽血結果也陸續出來了。這些抽血結果都是一來就開好抽血項目的了，基本上一個小時就有結果。
本來急診科醫生還在懷疑是不是呼吸道的問題，是不是缺氧的問題，但是心電監護看到血氧飽和度也不低，現在動脈血氣看到也不缺氧，基本上可以排除是呼吸道的問題了。
但有一個指標顯著異常，那就是酸堿度，血氣里面患者的酸堿度僅有7.0（正常），這個酸堿度真的可能會要了患者的老命啊！急診科醫生終于找到問題了。
為什麼酸堿度會這麼低呢？患者體內環境為什麼會這麼酸呢？
經過對比其他抽血結果，看到患者的血肌酐710μmol/l。
終于找到了問題。
患者的血肌酐710μmol/l啊，正常人的血肌酐頂多110左右，很多人都是100以內的。肌酐是人體肌肉、蛋白質等代謝產生的小物質，可以認為是人體血液里面的一種垃圾，這些垃圾是要不停地被腎髒代謝排泄出去的，跟著尿液沖走的。
什麼情況下會導致血肌酐這麼高呢？答案不言而喻。那就是腎髒出問題的時候。比如說有腎功能衰竭了，腎髒的排泄功能出問題了，肌酐排不出去了，堆積在血里的就多了。腎髒就好像人體的垃圾排泄工作站，又像垃圾回收站，好的東西在腎髒過濾一遍會重新吸收回去，不好的東西會被直接沖走。腎髒是個不怕苦不怕累的好工人啊，標兵。
但沒日沒夜的工作，工作壓力大，或者其他問題，比如高血壓腎病、糖尿病腎病、腎結石、腎炎等等都會引起腎功能損傷，會導致腎髒這個工作站的功能下降，最終導致血肌酐等一系列身體內的垃圾排不出去，堆積在體內，就會產生問題。
像這個病人，很有可能是腎衰竭了，垃圾堆積，比如肌酐、尿素氮等堆積，還有很多其他的酸性代謝產物堆積，就可能導致患者出現嚴重的酸中毒，並且可能導致患者昏迷，這在臨床也是非常常見的。很多昏迷的病人，一查腎功能，就是尿毒癥了，血肌酐就高的離譜。
急診科醫生告訴患者家屬，說患者是尿毒癥了，昏迷的原因就是尿毒癥導致的，必須要洗腎（血液透析）才能救他了。
想到患者是尿毒癥，急診科醫生趕緊多問了家屬一句，患者這幾天尿量情況如何，小便是不是正常的。
家屬蒙了一下，說不知道啊，又不是跟他一起住，他自己住在老房子那里。小便情況不知道。
急診科
樂文